健康保险管理办法
中国保险监督管理委员会
健康保险管理办法
2006年第8号
《健康保险管理办法》已经2006年6月12日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过，现予公布，自2006年9月1日起施行。
主席 吴定富
二○○六年八月七日
健康保险管理办法
第一章 总则
第一条 为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》），制定本办法。
第二条 本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
本办法所称疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。
本办法所称医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。
本办法所称失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
本办法所称护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。
第三条 健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。
长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。
短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。
保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。
第四条 医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。
费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。
定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。
费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。
第五条 中国保险监督管理委员会（以下简称“中国保监会”）依法对保险公司经营健康保险的活动进行监督管理。
第六条 保险公司开展不承担保险风险的委托管理服务，不适用本办法。
第二章 经营管理
第七条 依法成立的人寿保险公司、健康保险公司，经中国保监会核定，可以经营健康保险业务。
前款规定以外的保险公司，经中国保监会核定，可以经营短期健康保险业务。
第八条 保险公司经营健康保险，应当持续具备下列条件：
（一）建立健康保险业务单独核算制度；
（二）建立健康保险精算制度和风险管理制度；
（三）建立健康保险核保制度和理赔制度；
（四）建立健康保险数据管理制度；
（五）建立功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统；
（六）配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员；
（七）中国保监会规定的其他条件。
第九条 保险公司应当对从事健康保险的核保、理赔以及销售等工作的从业人员进行健康保险专业培训。
第十条 保险公司经营费用补偿型医疗保险，应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性。
保险公司与医疗服务机构和健康管理服务机构之间的合作，不得损害被保险人的合法权益。
第十一条 保险公司应当高度重视被保险人的隐私保护，建立健康保险客户信息管理和保密制度。
第三章 产品管理
第十二条 保险公司拟定健康保险的保险条款和保险费率，应当按照中国保监会的有关规定报送审批或者备案。
第十三条 保险公司拟定的健康保险产品包含两种以上健康保障责任的，应当由精算责任人按照一般精算原理判断主要责任，并根据主要责任确定产品类型。
第十四条 长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。
前款规定以外的健康保险产品不得包含死亡保险责任，但因疾病引发的死亡保险责任除外。
医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。
第十五条 长期健康保险产品应当设置合同犹豫期，并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于10天。
第十六条 短期个人健康保险产品可以进行费率浮动。
费率浮动是指，保险公司销售产品时，在基准费率基础上，在费率浮动范围内，合理确定具体保险费率。
第十七条 保险公司将费率可浮动的短期个人健康保险产品报送审批或者备案的，提交的申请材料中应当包含基准费率、费率浮动的办法和范围，并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。
第十八条 短期团体健康保险产品可以对产品参数进行调整。
产品参数是指，保险产品条款中可以根据投保团体的具体情况进行合理调整的保险金额、起付金额、给付比例、除外责任、责任等待期等事项。
第十九条 保险公司将产品参数可调的短期团体健康保险产品报送审批或者备案的，提交的申请材料中应当包含产品参数调整办法，并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。
保险公司销售产品参数可调的短期团体健康保险产品，应当根据产品参数调整办法计算相应的保险费率，且产品参数的调整不得改变费率计算方法以及费率计算需要的基础数据。
保险公司销售产品参数可调的短期团体健康保险产品，如需改变费率计算方法或者费率计算需要的基础数据的，应当将该产品重新报送审批或者备案。
第二十条 含有保证续保条款的健康保险产品，应当明确约定保证续保条款的生效时间。
含有保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时保险公司有调整保险责任和责任免除范围的权利。
保险公司将含有保证续保条款的健康保险产品报送审批或者备案的，应当在产品精算报告中说明保证续保的定价处理方法和责任准备金计算办法。
第二十一条 保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。
保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
第二十二条 保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。
第二十三条 保险公司可以在医疗保险产品中约定，以被保险人在指定医疗服务机构网络中进行医疗为给付保险金的条件。
保险公司指定医疗服务机构网络应当遵循方便被保险人、合理管理医疗成本的原则，引导被保险人合理使用医疗资源、节省医疗费用支出，并对投保人和被保险人做好宣传解释工作。
第二十四条 保险公司应当根据健康保险产品实际赔付经验，及时修订新销售的健康保险产品费率，并按照中国保监会有关规定进行审批或者备案。
第四章 销售管理
第二十五条 保险公司销售健康保险产品，应当严格执行经审批或者备案的保险条款和保险费率。
第二十六条 保险公司销售健康保险产品，不得有下列行为：
（一）在医疗机构场所内销售健康保险产品；
（二）委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。
第二十七条 保险公司销售健康保险产品，应当向投保人说明保险合同的内容，并对下列事项作出书面告知，由投保人签字确认：
（一）保险责任；
（二）责任免除；
（三）保险责任等待期；
（四）保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务；
（五）是否提供保证续保以及续保有效时间；
（六）理赔程序以及理赔文件要求；
（七）组合式健康保险产品中各产品的保险期间；
（八）中国保监会规定的其他告知事项。
第二十八条 保险公司销售健康保险产品，不得夸大保险保障范围，不得隐瞒责任免除，不得误导投保人和被保险人。
投保人和被保险人就保险条款中的保险、医疗和疾病等专业术语提出询问的，保险公司应当用清晰易懂的语言进行解释。
第二十九条 保险公司销售费用补偿型医疗保险，应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况。
保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。
第三十条 保险公司销售本办法第二十三条规定的医疗保险，应当向投保人告知约定医疗服务机构的名单或者资质要求，并提供查询服务。
保险公司调整约定医疗服务机构网络的，应当及时通知投保人或者被保险人。
第三十一条 保险公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康保险产品的，附加健康保险的保险期限不得小于主险保险期限。
第三十二条 保险公司销售费用补偿型个人医疗保险产品，应当在犹豫期内对投保人进行回访。
保险公司发现投保人被误导的，应当做好解释工作，并明确告知投保人在犹豫期内解除保险合同的权利。
第三十三条 保险公司承保团体健康保险，应当以通知书等形式书面告知每个被保险人其参保情况及相关权益。
第三十四条 投保人解除团体健康保险合同的，保险公司应当要求投保人提供已通知被保险人退保的有效证明，退保金应当通过银行转账方式退至投保人单位账户。
第五章 精算要求
第三十五条 经营健康保险业务的保险公司应当按照中国保监会有关规定提交上一年度的精算报告或者准备金评估报告，其中应当详细报告健康保险的准备金计算基础、方法、结果以及对公司偿付能力的影响，并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。
第三十六条 对已经发生保险事故并已提出索赔、保险公司尚未结案的赔案，保险公司应当提取已发生已报案未决赔款准备金。
保险公司应当采取逐案估计法、案均赔款法等合理的方法谨慎提取已发生已报案未决赔款准备金。
保险公司如果采取逐案估计法之外的精算方法计提已发生已报案未决赔款准备金，应当详细报告该方法的基础数据、参数设定和估计方法，并说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性。
保险公司精算责任人不能确认估计方法的可靠性或者相关业务的经验数据不足3年的，应当按照已经提出的索赔金额提取已发生已报案未决赔款准备金。
第三十七条 对已经发生保险事故但尚未提出的赔偿或者给付，保险公司应当提取已发生未报案未决赔款准备金。
保险公司应当根据险种的风险性质和经验数据等因素，至少采用链梯法、案均赔款法、准备金进展法、B-F法中的两种方法评估已发生未报案未决赔款准备金，并选取评估结果的最大值确定最佳估计值。
保险公司应当详细报告已发生未报案未决赔款准备金的基础数据、计算方法和参数设定，并说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性。
保险公司精算责任人判断数据基础不能确保计算结果的可靠性，或者相关业务的经验数据不足3年的，保险公司应当按照不低于该会计年度实际赔款支出的10％提取已发生未报案未决赔款准备金。
第三十八条 对短期健康保险业务，保险公司应当提取未到期责任准备金。
短期健康保险提取未到期责任准备金，应当采用下列方法之一：
（一）二十四分之一毛保费法（以月为基础计提）；
（二）三百六十五分之一毛保费法（以天为基础计提）；
（三）根据风险分布状况可以采用其他更为谨慎、合理的方法，提取的未到期责任准备金不得低于方法（一）和（二）所得结果的较小者。
第三十九条 短期健康保险未到期责任准备金的提取金额应当不低于下列两者中较大者：
（一）预期未来发生的赔款与费用扣除相关投资收入之后的余额；
（二）在责任准备金评估日假设所有保单退保时的退保金额。
未到期责任准备金不足的，应当提取保费不足准备金，用于弥补未到期责任准备金和前款两项中较大者之间的差额。
第四十条 长期健康保险未到期责任准备金的计提办法应当按照中国保监会的有关规定执行。
第四十一条 保险公司应当按再保前、再保后分别向中国保监会报告准备金提取结果。
第六章 再保险管理
第四十二条 保险公司办理健康保险再保险业务，应当遵守《保险法》和《再保险业务管理规定》等有关规定。
第四十三条 除再保险公司分支机构和外国保险公司分公司以外，保险公司分支机构不得办理健康保险再保险业务。
第七章 法律责任
第四十四条 保险公司违反本办法第八条规定的，由中国保监会责令保险公司限期改正；逾期不改正的，由中国保监会给予警告，处以3万元以下罚款。
第四十五条 保险公司违反本办法第十三条至第十五条、第二十条至第二十三条有关规定的，由中国保监会责令保险公司停止销售该产品，并对保险公司处以3万元以下罚款，对负有责任的精算责任人、法律责任人予以警告。
第四十六条 保险公司违反本办法第二十四条规定，可能危害保险公司偿付能力的，由中国保监会责令停止销售该产品。
第四十七条 保险公司违反本办法有关销售管理规定的，由中国保监会给予警告，处以3万元以下罚款；对负有直接责任的高级管理人员和其他直接责任人员予以警告、处以5000元以下罚款。
第四十八条 精算责任人违反本办法有关精算规定的，由中国保监会根据有关法律、行政法规予以处罚。
第四十九条 保险公司分支机构违反本办法第四十三条规定办理健康保险再保险业务的，由中国保监会处以3万元以下罚款，并对高级管理人员和其他直接责任人员处以5000元以下罚款。
第八章 附则
第五十条 本办法施行前中国保监会颁布的规定与本办法不符的，以本办法为准。
第五十一条 本办法施行前保险公司经营健康保险业务不完全具备本办法规定条件的，应当在规定的期限内达到本办法规定的条件。具体办法由中国保监会另行规定。
第五十二条 本办法由中国保监会负责解释。
第五十三条 本办法自2006年9月1日起施行。
国家教委办公厅关于印发《关于开展加强教育执法及监督试点工作的意见》的通知
国家教委办公厅
国家教委办公厅关于印发《关于开展加强教育执法及监督试点工作的意见》的通知
国家教委办公厅
为贯彻实施教育法，积极推进教育执法及监督工作，现将《关于开展加强教育执法及监督试点工作的意见》印发给你们，请你们按照《意见》的要求，结合实际，做好试点工作。未列入试点的地区可参照《意见》的精神，加强本地区教育执法工作，也可确定有关内容进行试点。试点过
程中有什么情况和问题，请及时与我委政策法规司联系。
关于开展加强教育执法及监督试点工作的意见
教育执法及监督工作，是完善我国教育法制建设的重要环节，是教育法实施的有效保障。《中华人民共和国教育法》的实施对大力加强教育执法及监督，全面依法治教提出了迫切要求。当前要在进一步完备教育立法的基础上，高度重视教育执法及监督工作的开展，坚决改变执法软弱、
监督不力的状况，真正做到“有法必依、执法必严、违法必究”，切实保证教育法在现实生活中的执行和遵守，发挥对教育改革和发展的规范、保障和促进作用。现就开展教育执法及监督试点工作提出以下意见。
一、提高认识，积极开展加强教育执法及监督的试点工作
加强教育执法及监督是实现政府教育管理职能转变的重要途径。社会主义市场经济体制下政府教育管理职能的转变，关键是要充分发挥法律手段在教育宏观调控和管理中的作用，把执法行为作为实现政府管理职能的基本手段。
教育的改革和发展，要依靠教育执法与监督工作加以推进和保障。教育改革和发展，一方面需要法律手段进行积极的引导和规范，另一方面要坚决制裁和防止违法违规行为的发生，确立和维护教育秩序和教育活动规则，保证各种教育活动的正常进行。
教育执法及监督工作的有效开展，是维护、提高管理效率和权威，依法监督政府、教育行政机关、学校及其他教育机构管理行为的重要手段，也是保护公民、法人及其他社会组织合法权益的有效途径。
在教育改革不断深化的过程中所产生的各种矛盾，会以教育纠纷的形式反映出来，必须及时、有效地通过健全教育纠纷处理制度，妥善疏导、化解和处理。
《行政诉讼法》、《国家赔偿法》以及《行政复议条例》的颁布施行，对教育执法及监督工作提出了新的要求。根据《行政诉讼法》、《国家赔偿法》的规定，行政机关及其工作人员在行使行政职权时有法定的侵犯人身权、财产权情形的，受害人有提起行政复议、行政诉讼和取得赔偿
的权利。各行政机关应当依法做好有关行政复议、行政赔偿请求的受案、处理以及行政应诉工作。
二、开展加强教育执法及监督试点的基本要求
通过试点，加强依法治教的观念和职能，健全教育部门内部承担执法职能的机构，明确教育行政部门内部教育执法的职责分工；建立一支相对稳定、素质较高的教育执法队伍；完善各项教育执法及监督的制度，有效地处理各类教育违法案件和教育纠纷。
开展加强教育执法及监督试点工作，要结合《教育法》、《教师法》、《义务教育法》的贯彻实施，重点加强教育行政部门自身的行政执法及监督工作。同时，要在各级党委、政府统一组织和协调下，推进政府及其有关部门的教育执法工作，强化政府教育法制监督职能；配合公安、司
法机关积极对教育案件进行依法查处和审判，通过仲裁、司法途径裁处教育纠纷，充分发挥综合执法的效用。
对直接涉及公民、法人及其他社会组织权利义务的具体行政行为，包括依法作出和执行有关撤销学校或者其他教育机构、取消颁发证书资格、罚款、没收违法所得等行政处罚决定，要依法受理有关行政复议和申诉请求并作出处理决定。为保证具体执法及监督行为的合法性和公正性，试
点工作中要充分重视地方性法规、规章和其他规范性文件的制定工作。
教育执法及监督试点要进行总体规划、分类实施，各试点地区和单位要从本地区、本单位的实际情况和具体条件出发，制定切实可行的方案，积极开展试点工作。试点工作要主动争取有关主管部门的认同和支持。
三、教育执法及监督试点的具体内容
（一）明确教育行政机关执法的综合职能机构，建立教育执法队伍
要健全各级教育行政机关法制工作机构，明确其承担的综合执法职能，包括：在教育行政机关执法中发挥归口作用；牵头组织办理重大和涉及综合性的行政执法案件；审核各业务职能机构作出的行政处罚决定；承担对本部门提出的行政复议、行政赔偿请求的受案和处理工作。教育行政
部门的各业务职能机构，要按照各自的职责严格执法，依法查处教育违法案件。各级督导机构在开展督导工作中发现有教育违法行为的，要建议有关政府、教育行政部门对违法责任主体依法予以处理。教育督导机构可根据同级人民政府及其教育行政部门的授权或委托，调查教育违法案件，
并提出处理建议。
市、县级教育行政机关要逐步建立教育执法人员队伍。执法人员经培训考核后持证上岗，赋予其相应的执法权力。要建立对执法人员的监督制约机制，制定岗位责任规范，加强考核管理和监督。
（二）积极推进政府及其有关行政部门开展教育执法工作
在地方政府的统一组织和安排下，积极促进教育执法试点工作的开展，落实部门责任，督促有关行政部门切实履行执法职责。要在地方政府的领导、协调下解决全局性和交叉性的执法工作。教育行政部门要积极当好参谋，并可受托承担相应的事务性工作。
（三）完备执法要件和措施，健全教育行政处罚制度
在现行法律、法规规定的范围内，加强对有关法律、法规适用的研究，准确掌握执法的实体要件。同时，要规范具体行政执法行为的程序，明确回避、进行调查、听取陈述和意见、受案和处理时限等方面的规定，制定并采用标准执法文书等，保证具体行政执法行为的合法、公正与公开
。
要进一步健全教育行政处罚制度，明确实施主体和职责。各级教育行政机关，要依据管理权限行使行政处罚权，依法做出行政处罚决定。对被处罚人不履行生效的行政处罚决定的，作出处罚决定的教育行政机关可在权限范围内采取相应措施予以执行或申请人民法院强制执行。
（四）健全行政申诉制度
行政申诉制度是政府、教育行政部门依法处理教师、学生申诉请求的制度。
行政申诉的范围主要包括：教师认为当地政府有关部门侵犯其合法权益；教师认为学校或其他教育机构侵犯其合法权益；教师、学生对学校或其他教育机构作出的处理或处分不服；学生因学校侵犯其人身权、财产权等合法权益提出申诉请求的。
各级教育主管部门可以依托信访机构，在有关业务职能机构的配合下，采取一定的组织形式，办理行政申诉案件。各级政府也应根据实际情况加强相应机构的建设或人员配备。申诉应以书面的形式提出，并附交有关的证据材料。申诉受理审查、申诉处理都应以书面的形式作出决定，通
知申诉人和被申诉人，并在一定时限内完成。对有关申诉请求，申诉处理机构应当根据具体情况分别作出维持、责令限期改正、撤销原处理决定和在管理权限内作出变更的决定。
（五）建立校内申诉制度
校内申诉制度，是教师、学生、职员因对学校或者其他教育机构的有关职能机构或人员作出的有关处理决定不服，或认为其有关具体行为侵犯了自身的合法权益，申请学校或者其他教育机构依照规定程序进行审查处理的制度。
建立校内申诉制度，可依托校内有关部门，如学生管理部门、教师管理部门。学校申诉工作程序包括申请审查、受理，直接听取争议双方的意见和理由，进行必要的调查工作，在此基础上依多数意见形成处理意见书，经学校管理机构批准后，正式作出申诉处理决定。
（六）建立教育仲裁制度
教育仲裁是指通过仲裁机构，裁断平等主体间教育纠纷的制度。可提请教育仲裁的范围为平等教育法律关系主体之间的合同争议和财产性纠纷。教育领域中平等主体间的合同纠纷的范围，包括办学合同、委培合同、贷学金合同和产学合作合同以及教职员的聘任合同和校内用工合同、出
国留学合同、合作办学合同等。当前，在各地仲裁机构调整和重新组建中，教育行政部门要积极商请有关部门加强对教育仲裁案件范围和特点的研究，重视聘任教育界人士担任兼职仲裁员。
（七）充分发挥司法机关查处教育违法案件和解决教育纠纷的作用
试点地区和单位，要在当地党委、政府的积极支持下，积极取得公安、检察、审判机关的支持，学会善于依靠司法手段解决教育纠纷、制裁违法行为和监督教育行政机关的具体行政行为。要争取人民法院在内部采取相应的组织形式和进一步扩大受案范围，保证大量的教育违法和纠纷案
件得到及时的裁决。要积极协助检察机关依法对有关教育案件进行公诉、支持起诉等活动，加大检察机关对教育事业的保护力度。
四、关于试点工作的组织、安排和实施步骤
（一）试点工作的组织和指导
为保证试点工作顺利进行，国家教委政策法规司统一规划试点工作，确定试点单位和试点内容，负责组织、协调和指导。
（二）试点工作的安排和实施步骤
从今年5月起，试点工作拟安排两年进行。试点工作的安排，可参照以下阶段进行。
1．准备阶段
初步选定试点地区和单位，统一组织开展试点的准备工作。试点地区和单位的确定，要优先考虑那些执法条件、环境比较好的地区和单位，并兼顾“点”和“面”的分布。对参加试点工作的单位，有关教育行政部门和试点单位的领导要对试点工作予以充分的重视和支持。
2．实施阶段
试点地区和单位要做好相应的机构组建、人员配备和培训等方面的工作。在机构、人员落实后，要及时按照本地区、本单位的具体试点方案启动工作。试点过程中，要针对实践中出现的问题，加强调查研究。国家教委政策法规司要定期召开阶段性的试点工作会议，总结交流、推广经验
。
3．总结完善阶段
试点工作取得进展后，有关试点单位要认真总结经验。并把试点工作取得的成果，报送国家教委政策法规司。具有普遍推广意义的成熟经验，要制定规范性文件，在全国实施。
上述三个阶段的工作，根据实际需要可以交叉进行。试点工作时间总体为两年，成熟一个推广一个。
教育执法及监督是一项新的工作，试点地区和单位应当充分认识开展这项工作的意义，积极进行试点，把教育法制工作推向一个新的水平。
1995年8月28日